AS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ

AS MUDANÇAS FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ

É o período que a mulher desenvolve no útero um feto, ou seja, é considerada gravidez o tempo de desenvolvimento de um embrião desde a concepção até o nascimento. As mudanças da gravidez são mediadas pelos hormônios e muito a respeito de sua ação e interação tem ainda que ser elucidado. Entretanto, a progesterona, estrogênios e relaxina parecem ser os mais importantes para o fisioterapeuta. Dessa forma, podemos dizer que a progesterona é produzida primeiro pelo corpo lúteo, depois pela placenta. A produção do corpo lúteo alcança o máximo de aproximadamente 30mg por 24 horas em aproximadamente 10 semanas de gravidez e depois disto entra em declinio.
A placenta começa um aumento da produção em aproximadamente 10 semanas, o que de início suplementa aquela do corpo lúteo e depois assume completamente o papel. A quantidade produzida cresce rapidamente de aproximadamente 75mg por 24 horas em 20 semanas para 250-300 mg por 24 horas em 40 semanas. Três progestógenos são produzidos na placenta, mas o principal é a progesterona.
De fato, os estrogênios são produzidos primeiro pelo corpo lúteo, assim, como a progesterona, este suprimento é gradualmente assumido pela placenta, alcançando uma produção de aproximadamente 5 mg por 24 horas em 20 semanas e 50 mg por 24 horas em 40 semanas. Muitos estrogênios são produzidos na placenta; um desses (estriol) é produzido em consideráveis quantidades e excretado na urina materna.
É notório que os efeitos da progesterona como a redução do tônus do músculo liso quando a comida pode ficar mais tempo no estômago, náusea, atividade peristáltica reduzida, absorção aumentada de água no cólon, constipação, tônus uterino reduzido, atividade, tônus também nos canais urinários, estase da urina, tônus dos vasos sanguíneos reduzido, pressão diastólica, inferior, dilatação das veias.
Além disso, o aumento de temperatura, a redução nas tensão alveolar e arterial, hiperventilação, desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite, depósito de gordura aumentado. Entretanto, os efeitos estrogênios se deve principalmente ao aumento no crescimento do útero e dos dutos mamários, níveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactação; os estrogênios podem ajudar o metabolismo de cálcio materno. Assim, é possível que o receptor inicial acumule ralaxina, e.g. nas articulações pélvicas, cápsulas e articulares, cérvix. A retenção de água aumentada pode causar a retenção de sódio. Além dos níveis mais altos resultarem em glicogênio vaginal elevado, com predisposição a altas.
No sistema respiratório a amenorréia é um dos primeiros sinais de gravidez para maioria das mulheres. Os níveis de progesterona circulatória aumentados na gravidez promovem a sensibilização do centro respiratório na medula para dióxido de carbono. Isto e a maior necessidade de oxigênio agem como suaves estimulantes à ventilação. A média respiratória de repouso aumenta um pouco, de 15 para aproximadamente 18 respirações por minuto, e há uma diminuição de uns 25% da tensão de dióxido de carbono do sangue da mãe, conseqüentemente as mulheres observam a falta de fôlego quando em atividade.
Em relação ao sistema cardiovascular, o volume sangüíneo aumenta 40% ou mais para enfrentar as necessidades crescentes da parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo, por exemplo, aumento do peso, ambos fornecendo o maior volume e o movendo. Há um maior aumento no plasma do que nas células vermelhas, conseqüentemente o nível de hemoglobina cai para aproximadamente 80%. Este efeito é diversamente chamado de anemia de diluição ou anemia fisiológica da gravidez, e é uma causa das mulheres experimentarem o cansaço e mal-estar bem no começo da gravidez.
No entanto, a progesterona age no músculo liso das paredes do vaso sangüíneo para produzir uma leve hipotonia, e causa um pequeno aumento na temperatura do corpo. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, então o volume da pulsação cresce e a produção cardíaca aumenta de 30-50%. Há um pequeno aumento progressivo na média do coração durante a gravidez.
O sistema urinário também é afetado, pois a presença de gonadotrofina coriônica humana na urina no começo da gravidez forma a base do teste de gravidez. O nível cai depois de 12 semanas de gestação. Do começo ao fim da gravidez há um aumento no suprimento de sangue para o trato urinário a fim de enfrentar as necessidades adicionais do feto para perda de disposição. Há um aumento do tamanho e do peso dos rins, e dilatação da pélvis renal.
A musculatura dos canais urinários é levemente hipotônica, então os canais são um pouco dilatados, e também parecem se alongar para rodear o útero dilatado, o possível resultado destes fatores é o armazenamento e estagnação da urina e uma predisposição a infecções do trato urinário. Há uma produção aumentada de urina e pequenas mudanças na reabsorção tubular causadas pela gravidez que podem resultar em excreção de quantidades significantes de açúcar e proteína.
Com o desenvolvimento da gravidez a bexiga muda de posição para se tornar um órgão intra-abdominal, é pressionada acima e mesmo deslocada pelo crescente, grande e pesado útero. Assim, o ângulo uretrovesicular pode ser alterado e a pressão intra-abdominal elevada. O músculo liso da uretra pode se tornar levemente hipotônico, e parece possível que os componentes colágenos de suporte no trato e superfície pélvica possam se tornar mais frouxos e elásticos.
O sistema gastrointestinal é responsável por várias mudanças no corpo da mulher, geralmente a náusea e o vômito pode ocorrer nas primeiras semanas de gravidez. A demora do intestino grosso resulta na maior parte da absorção de água e uma conseqüente predisposição a constipação porque as fezes estão secas e duras.
Existem a respeito da lombalgia na gestação várias causas prováveis tais como: o Aumento do peso do útero; o aumento da lordose; alteração do centro de gravidade e conseqüentemente muda postura; a frouxidão da musculatura. Mudanças hormonais, mecânicas e vasculares. Podemos notar que a própria gravidez induz para um quadro de lombalgia, decorrente de alterações multifatoriais.
A lombalgia pode causar, o afastamento do trabalho; a inabilidade motora insônia. desconforto; depressão lombalgia na gestação dependendo do nível de dor lombar sentida durante a gestação, são inúmeras as alterações que ocorrem na vida da mulher. Além de seu incômodo durante a gestação, ela pode perdurar alguns anos após o parto. Como tratamentos mais comuns são utilizados: analgésicos; anti-inflamatórios; fisioterapia e exercícios de alongamento.
Há necessidade de se fazer um trabalho de prevenção, pois pode auxiliar na diminuição da probabilidade de mulheres com esse desconforto, além de redução nos gastos com a saúde. Hábitos saudáveis na vida diária, antes e durante a gestação, causam um grande bem-estar, além de ser menos provável adquirir lombalgia na gravidez. Frente a isso, recomendam-se: bons hábitos posturais;- adequação dos ambientes de trabalho, com orientação ergonômica. Dormir pelo menos 8 horas por dia, em colchão confortável; não fumar; não beber. Praticar exercícios por serem multifatoriais as causas da lombalgia na gravidez, qualquer tratamento deve ser acompanhado dessas mesmas práticas. Dependendo do grau de dor na região lombar, durante a gestação, são inúmeras as alterações que podem ocorrer na vida dessas mulheres. Além desse incômodo, durante a gestação, ela pode perdurar alguns anos após o parto quando não tratada.Apesar disso, ainda são poucos os tratamentos para lombalgia disponíveis durante a gestação, principalmente em relação ao fortalecimento da musculatura para a melhora do quadro.
Portanto, a prevenção iniciada antes da gravidez deve incluir a prática de exercícios que fortaleçam a musculatura dorsal e abdominal. A mulher que vivencia esse problema, deve ter sua queixa valorizada pelo médico ou enfermeiro, por ocasião das consultas pré-natais. A escuta atenta e uma relação profissional-cliente que estabeleça confiança são os primeiros passos para o tratamento do problema. Ao enfermeiro cabem as orientações quanto aos hábitos de vida a serem mudados; ao médico, o tratamento medicamentoso, e ao fisioterapeuta ou profissional de educação física, a orientação sobre os exercícios adequados e técnicas de relaxamento. O tratamento da lombalgia é factível. A equipe multiprofissional, atuando conjuntamente, poderá trazer resultados ainda mais eficientes no seu tratamento. Para isso, é necessário desenvolver pesquisas relativas a esse problema que acomete tantas mulheres na sociedade atual.
Durante a gravidez o corpo da mulher passa por modificações locais e gerais, gerando alguns desconfortos e problemas. Dentre estes o mais comum é a lombalgia (PODEN, 2000).
Segundo Leitão (1995), lombalgia é uma patologia que acomete a coluna vertebral, ocasionando algias nesta região. Pode ser leve ou intensa. Geralmente acomete gestante, pois com o passar dos meses estas adquirem marcha e posturas alteradas. À medida que o peso aumenta no abdômen as articulações pélvicas se relaxam, o centro da gravidade desloca-se para frente, e assim há uma tendência a aumentar a curvatura da região lombar, ocorrendo um espasmo muscular nessa região, o que modifica a movimentação.
Para KATZ (1999), as alterações biomecânicas e hormonais da gestante são causadas pelo estrógeno, progesterona e relaxina, pois esses hormônios possuem importantes implicações para a segurança dos exercícios durante a gestação. Essas alterações hormonais aumentam a frouxidão geral das articulações.
Estudos prospectivos e retrospectivos citados por (FERREIRA & NAKANO, 2001), demonstram a prevalência de lombalgia na gestação com uma variável de 49% a 71% e com a incidência de 54,8% e 78%. Para estes pesquisadores, profissionais da saúde que trabalham com gestantes, percebem as repercussões dos problemas, quando não há indicação de medidas de alívio para as queixas de lombalgia. Existem algumas medidas preventivas a serem adotados durante a gestação que deveriam ser difundidas. O objetivo deste trabalho é descrever os benefícios da hidroterapia como tratamento da lombalgia em gestantes.
1 Área Temática da Extensão-Saúde Área do CNPq: Ciências da Saúde
Para PODEN (2000), são varias as modificações anatômicas que ocorrem durante o período gestacional, as quais devem ser levadas em consideração para ser propor qualquer atividade física para gestante. Durante a gravidez é comumente, necessário para a mulher adaptar sua postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade. Isso será individual e dependerá de alguns fatores, como força muscular, extensão da articulação e fadiga muscular (KATZ, 1999).
Segundo PODEN (2000), a parede abdominal é a primeira a sentir as modificações, à distância entre os dois músculos retos abdominais pode ser visto dilatando-se do início ao final da gestação e a linha Alba pode até dividir-se sob o esforço (diástase dos retos abdominais), o útero tem seu eixo vertical e exige da mulher uma sustentação total, deslocando seu centro de gravidade, o que resulta em uma rotação pélvica e uma progressiva lordose lombar. A estabilidade acontece através de um trabalho mais intenso com a musculatura e os ligamentos da coluna vertebral.
A postura da gestante modifica-se à medida que o volume da barriga aumenta, e esta, para não se deslocar para frente, força os glúteos, arrebitando as nádegas, o que ocasiona dores e desconfortos na região lombar. No decorrer da gestação, o assoalho pélvico, que tem como musculatura principal o pubococcígeno, exerce função de suporte para os órgãos pélvicos. Na gravidez, os hormônios amolecem a região da sínfise púbica, dando maior mobilidade à cintura pélvica, para que assim ocorra a expulsão do feto (LEITÃO, 1995).
Além das modificações anatômicas, a gestante sofre algumas alterações fisiológicas. Nos demais aspectos do sistema corporal, ocorrem alongamentos das fibras musculares, aumento do abdômen, aumento da caixa torácica, pressão pélvica, descontrole urinário, algias na região do quadril, sacro-íliaca e lombar, estiramento da pele (estrias na gravidez), distensão na coluna vertebral conforme os músculos abdominais se alongam (GUYTON, 1998).
Problemas músculo-esqueléticos ou neuromusculares (lombocialtalgia), podem ser agravados no período gestacional. A maioria das mulheres tem uma predisposição para adquirir lombalgia, devido à própria anatomia (anteroversão do quadril) (LEITÃO, 1995).
As gestantes com predisposição a lombalgia já nos primeiros meses de gestação queixam-se de sintomas, e os sinais ficam bem evidentes, como diminuição da amplitude de movimento (ADM), principalmente na região lombar, juntamente com a dor (PODEN, 2000).
Outro fator que contribui para a necessidade da adoção de medidas preventivas por ocasião da gestação é o aparecimento de lesões que poderão se intensificar ou tornar-se irreversíveis logo após o parto (LEITÃO, 1995).
De acordo com (FERREIRA& NAKANO, 2001), a gestação limita a adoção das condutas diagnósticas e terapêuticas, normalmente utilizadas para lombalgia fora da gestação
como os exames radiológicos e o uso de alguns fármacos. Desta forma durante o período gestacional a melhor medida a ser adotada são as alternativas, ou seja, medidas como mudança de hábitos posturais, revisão e adequação do ambiente de trabalho, séries de exercícios ergométricos, relaxamento e hidroterapia.
Autores como KATZ (1999), relata que durante a gestação, a hidroterapia é benéfica, pois exerce um efeito relaxante, além de permitir que o peso corporal seja melhor sustentado. Sua propriedade de flutuação permite diminuir o impacto dos exercícios sobre as articulações, além de proporcionar benefícios físicos, diminuindo a tensão dos músculos e a sobrecarga das articulações, promovendo assim exercícios amplos e sem algias.
O tratamento deve ser distribuído em exercícios de aquecimento, alongamento, reforço muscular, relaxamento e exercícios respiratórios. Os exercícios aquáticos preparam o corpo da gestante para uma gravidez confortável, sendo então que os exercícios para a parte mediana do corpo ajudarão a gestante a desenvolver agradavelmente sua gravidez, além de fortalecer os músculos da coluna vertebral e do abdômen (oblíquo e transverso) para suportar o peso adicional e manter a boa postura. Mantendo o corpo alinhado, não serão exigidas, das articulações e dos músculos, ações desnecessárias de esforço, ajudando a eliminar as dores da região lombar.
Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Estima-se que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários. As mulheres grávidas apresentam um risco aumentado de, queixas musculoesqueléticas, principalmente lombalgia.
A mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar são os principais responsáveis pelos sintomas. Já foi demonstrado que um programa de exercícios executado três vezes por semana durante a segunda metade da gravidez parece colaborar na redução da intensidade das dores lombares,
aumentando também a flexibilidade da coluna.
As mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez. Além disto, a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação. Há um consenso geral na literatura científica de que a manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher. Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta área, exercícios resistidos de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistência e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de lesões, complicações na gestação ou relativas ao peso do feto ao nascer.
Conseqüentemente, a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alterações posturais decorrentes desse período. A atividade física aeróbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manutenção do condicionamento, além de reduzir riscos de diabetes gestacional, condição que afeta 5% das gestantes. A ativação dos grandes grupos musculares propicia uma melhor utilização da glicose e aumenta simultaneamente a sensibilidade à insulina.
Os estudos também mostram que a manutenção da prática regular de exercícios físicos ou esporte apresenta fatores protetores sobre a saúde mental e emocional da mulher durante e depois da gravidez(6). Além disso, existem dados sugestivos de que a prática de exercício físico durante a gravidez exerce proteção contra a depressão puerperal. Na literatura há alguns estudos envolvendo exercícios para a musculatura pélvica durante a gravidez. Eles são unânimes em afirmar os benefícios deste tipo específico de exercício como forma de prevenção à incontinência urinária associada à gravidez.
A prática de exercícios acarreta riscos potenciais para o feto em situações em que a intensidade do exercício seja muito alta, criando um estado de hipóxia para o feto, em situações em que haja risco de trauma abdominal e em situações de hipertermia da gestante. Esses fatores podem gerar estresse fetal, restrição de crescimento intra-uterino e prematuridade.
Há algumas evidências de que a participação em exercícios de intensidade moderada ao longo da gravidez possa aumentar o peso do bebê ao nascer, enquanto que exercícios mais intensos e com grande freqüência, mantidos por longos períodos da gravidez, possam resultar em crianças com baixo peso.
Alguns estudos experimentais com animais demonstraram que temperaturas corporais acima de 39°C podem resultar em defeitos de fechamento do tubo neural, que deve ocorrer normalmente por volta do 25o dia após a concepção. Embora esse risco não tenha sido confirmado em humanos, sugere evitar sempre situações que resultem em hipertermia materna durante o primeiro trimestre de gravidez.
Durante o período de amamentação, desde que a ingesta calórica e hídrica da mãe se mantenha normal, os exercícios leves a moderados não afetam a quantidade ou a composição do leite, e por isso não exercem qualquer impacto sobre o crescimento do lactente.
O exercício regular é contra-indicado em mulheres com as seguintes complicações:
Contra-indicações absolutas
Doença miocárdica descompensada
Insuficiência cardíaca congestiva
Tromboflebite
Embolia pulmonar recente
Doença infecciosa aguda
Risco de parto prematuro
Sangramento uterino
Isoimunização grave
Doença hipertensiva descompensada
Suspeita de estresse fetal
Paciente sem acompanhamento pré-natal
Contra-indicações relativas
Hipertensão essencial
Anemia
Doenças tireoidianas
Diabetes mellitus descompensado
Obesidade mórbida
Histórico de sedentarismo extremo
Todas as mulheres que não apresentam contra-indicações devem ser incentivadas a realizar atividades aeróbias, de resistência muscular e alongamento. As mulheres devem escolher atividades que apresente pouco risco de perda de equilíbrio e de traumas. O trauma direto ao feto é raro, mas é prudente evitar esportes de contato ou com alto risco de colisão. Deve-se tomar o cuidado de não se exercitar vigorosamente em climas muito quentes e de prover a hidratação adequada, de modo a não prejudicar a termorregulação da mãe.
Com base em pesquisas na área de exercício e gravidez, o Sports Medicine Australia elaborou as seguintes recomendações: • em grávidas já ativas, manter os exercícios aeróbios
em intensidade moderada durante a gravidez; • evitar treinos em freqüência cardíaca acima de 140 bpm. Exercitar-se três a quatro vezes por semana por 20 a 30 minutos. Em atletas é possível exercitar-se em intensidade mais alta com segurança; • os exercícios resistidos também devem ser moderados.
Evitar as contrações isométricas máximas; evitar exercícios na posição supina; evitar exercícios em ambientes quentes e piscinas muito aquecidas; desde que se consuma uma quantidade adequada de calorias, exercício e amamentação são compatíveis; interromper imediatamente a prática esportiva se surgirem sintomas como dor abdominal, cólicas, sangramento vaginal, tontura, náusea ou vômito, palpitações e distúrbios visuais; • não existe nenhum tipo específico de exercício que deva ser recomendado durante a gravidez. A grávida
que já se exercita deve manter a prática da mesma atividade física que executava antes da gravidez, desde que os cuidados acima sejam respeitados.